Jak napisać skuteczne oświadczenie o trudnej sytuacji materialnej?

Oświadczenie o trudnej sytuacji materialnej to kluczowy dokument, który otwiera drzwi do różnego rodzaju wsparcia od stypendium socjalnego, przez pomoc z Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej, aż po zwolnienie z kosztów sądowych. Jego prawidłowe i rzetelne przygotowanie jest absolutnie niezbędne, aby instytucja mogła ocenić Twoją sytuację i podjąć właściwą decyzję. W tym przewodniku pokażę Ci krok po kroku, jak skutecznie sporządzić takie oświadczenie, aby było ono kompletne, wiarygodne i spełniało wszystkie formalne wymogi.

Definicja i cel składania dokumentu

Oświadczenie o trudnej sytuacji materialnej to formalny dokument, w którym przedstawiasz swój aktualny stan finansowy, majątkowy i rodzinny. Jego głównym celem jest udowodnienie, że Twoje dochody są niewystarczające do pokrycia podstawowych kosztów życia lub że z powodu określonych okoliczności nie jesteś w stanie sprostać zobowiązaniom finansowym. Jest to podstawa do ubiegania się o różnego rodzaju wsparcie, ulgi czy zwolnienia z opłat, a jego rzetelność i kompletność mają bezpośredni wpływ na decyzję instytucji.

Najczęstsze sytuacje życiowe, w których będziesz go potrzebować: od stypendium po pomoc z MOPS

• Ubieganie się o stypendium socjalne na uczelni: Studenci często muszą udokumentować dochód na osobę w rodzinie, aby kwalifikować się do wsparcia.
• Wnioskowanie o pomoc z Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej (MOPS): Oświadczenie jest kluczowe przy ubieganiu się o zasiłki (stałe, okresowe, celowe) lub inną formę pomocy socjalnej.
• Zwolnienie z kosztów sądowych: Strona postępowania cywilnego może złożyć wniosek o zwolnienie od kosztów, dołączając oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania.
• Ubieganie się o ulgi: Na przykład ulgi w opłatach za przedszkole, akademik, czynsz czy inne opłaty administracyjne.
• Sprawy z dłużnikami: Oświadczenie może stanowić podstawę do negocjacji warunków spłaty zadłużenia, np. z bankiem czy firmą windykacyjną.

Czy istnieje jeden uniwersalny wzór? Różnice w zależności od instytucji

Wielu moich klientów pyta, czy istnieje jeden, uniwersalny wzór oświadczenia o trudnej sytuacji materialnej. Odpowiedź brzmi: nie. Chociaż podstawowe elementy są podobne, forma i szczegółowe wymagania mogą się znacznie różnić w zależności od instytucji, do której kierujesz pismo. Inaczej będzie wyglądać oświadczenie dla uczelni, inaczej dla MOPS-u, a jeszcze inaczej dla sądu. W przypadku niektórych instytucji, jak np. sąd, istnieją nawet urzędowe formularze, które należy wypełnić. Zawsze warto sprawdzić na stronie internetowej danej instytucji lub zapytać bezpośrednio, czy udostępniają własny wzór lub listę wymaganych informacji i załączników. Dostosowanie się do tych wytycznych to podstawa sukcesu.

Kluczowe elementy oświadczenia: stwórz kompletny dokument

Dane formalne na start: jak poprawnie zaadresować i oznaczyć pismo?

Zacznijmy od podstaw, czyli od danych formalnych. To one nadają dokumentowi oficjalny charakter i zapewniają, że trafi on do właściwej osoby lub działu. W każdym oświadczeniu powinny znaleźć się następujące elementy:

• Miejscowość i data: W prawym górnym rogu dokumentu, np. "Warszawa, 15 maja 2024 r.".
• Dane wnioskodawcy: Po lewej stronie, poniżej daty. Pełne imię i nazwisko, adres zamieszkania, numer PESEL, a także numer telefonu i adres e-mail (opcjonalnie, ale pomocne).
• Dane adresata: Po prawej stronie, poniżej danych wnioskodawcy. Pełna nazwa instytucji, do której kierujesz oświadczenie, oraz jej dokładny adres. Jeśli znasz konkretny dział lub nazwisko osoby, do której ma trafić pismo, również warto to uwzględnić.
• Nagłówek dokumentu: Na środku, wyraźnie zaznaczony, np. "OŚWIADCZENIE O TRUDNEJ SYTUACJI MATERIALNEJ".

Serce dokumentu: szczegółowy opis sytuacji finansowej i rodzinnej

Po formalnym wstępie przechodzimy do sedna sprawy. Ta część oświadczenia to miejsce, w którym musisz przedstawić pełny i szczegółowy obraz Twojej sytuacji finansowej, rodzinnej i majątkowej. Pamiętaj, że im bardziej konkretne i poparte faktami będą Twoje informacje, tym większa będzie wiarygodność całego dokumentu. To właśnie tutaj instytucja będzie szukać potwierdzenia Twoich słów i podstaw do podjęcia decyzji.

Jak wiarygodnie przedstawić dochody? Wymień wszystkie źródła

Wiarygodne przedstawienie dochodów to fundament oświadczenia. Należy podać szczegółowe informacje o dochodach netto (czyli po odliczeniu podatków i składek) wszystkich członków gospodarstwa domowego za określony okres (np. ostatnie 3 miesiące lub rok podatkowy, w zależności od wymagań instytucji). Wymień wszystkie, nawet pozornie drobne, źródła dochodów, takie jak:

• umowa o pracę (z podaniem kwoty netto),
• umowy zlecenia lub o dzieło,
• renty i emerytury,
• alimenty (zarówno otrzymywane, jak i płacone),
• zasiłki (dla bezrobotnych, rodzinne, pielęgnacyjne itp.),
• dochody z działalności gospodarczej,
• dochody z najmu nieruchomości.

Dla każdego źródła podaj konkretną kwotę i, jeśli to możliwe, okres, którego dotyczy. Unikaj zaokrągleń i ogólników liczy się precyzja.

Jak rzetelnie opisać wydatki? Stwórz listę stałych, miesięcznych kosztów

Równie ważne jak dochody są wydatki. Ich rzetelne przedstawienie pozwala instytucji zrozumieć, dlaczego pomimo posiadanych dochodów, Twoja sytuacja jest trudna. Wymień wszystkie stałe, miesięczne koszty, które ponosisz. Moja rada: usiądź i spisz wszystko, co regularnie obciąża Twój budżet. Przykładowe wydatki to:

• Czynsz i opłaty za mieszkanie/dom (w tym media: prąd, gaz, woda, ogrzewanie, wywóz śmieci),
• Raty kredytów (hipotecznych, gotówkowych, samochodowych) oraz pożyczek,
• Koszty leczenia i zakupu leków (szczególnie w przypadku chorób przewlekłych),
• Wydatki na żywność i podstawowe artykuły higieniczne,
• Koszty edukacji dzieci (czesne, podręczniki, zajęcia dodatkowe),
• Opłaty za komunikację miejską lub paliwo,
• Ubezpieczenia (na życie, mieszkania, samochodu),
• Alimenty płacone na rzecz innych osób.

Podaj konkretne kwoty dla każdego rodzaju wydatków. Jeśli masz rachunki lub potwierdzenia przelewów, warto je zachować mogą być potrzebne jako załączniki.

Uzasadnienie czyli jak przekonująco opisać przyczyny Twoich problemów?

Uzasadnienie to kluczowa część, w której masz szansę wyjaśnić, co doprowadziło do Twojej trudnej sytuacji materialnej. To nie jest miejsce na emocjonalne apele, ale na rzeczowe i konkretne przedstawienie faktów. Opisz jasno i zwięźle przyczyny, takie jak:

• utrata pracy (z podaniem daty i okoliczności),
• długotrwała choroba lub niepełnosprawność (Twoja lub członka rodziny), która generuje dodatkowe koszty leczenia lub uniemożliwia podjęcie pracy,
• nagłe zdarzenie losowe (np. pożar, powódź, kradzież),
• śmierć żywiciela rodziny,
• rozpad rodziny i konieczność samodzielnego utrzymania dzieci,
• znaczne zadłużenie wynikające z niezależnych od Ciebie przyczyn.

Skup się na faktach, datach i ich konsekwencjach finansowych. Pamiętaj, że instytucja potrzebuje obiektywnych danych, aby podjąć decyzję. Unikaj nadmiernego emocjonalizmu, ale nie bój się opisać trudności, z którymi się zmagasz.

Klauzula o odpowiedzialności karnej: dlaczego jest tak ważna i jak powinna brzmieć?

Większość instytucji wymaga, aby oświadczenie zawierało klauzulę o odpowiedzialności karnej. Jest to niezwykle ważny element, który ma na celu zapewnienie, że wszystkie podane przez Ciebie informacje są zgodne z prawdą. Klauzula ta informuje, że jesteś świadomy konsekwencji prawnych wynikających z podania fałszywych danych. Jej standardowe brzmienie to: "Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia." Czasami dodaje się również odwołanie do konkretnego artykułu Kodeksu karnego, np. "Zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego." Pamiętaj, że złożenie fałszywego oświadczenia jest przestępstwem i może skutkować poważnymi konsekwencjami prawnymi.

Sztuka rzeczowej argumentacji: jak pisać, aby przekonać?

Fakty ponad emocjami: dlaczego konkretne liczby działają lepiej niż ogólniki?

Kiedy piszesz oświadczenie, łatwo jest popaść w emocje i skupić się na ogólnym poczuciu niesprawiedliwości czy trudności. Jednak z mojego doświadczenia wiem, że to konkretne liczby i fakty są tym, co naprawdę działa na urzędników i komisje. Zamiast pisać "jest mi bardzo ciężko", napisz "moje miesięczne dochody wynoszą X zł, podczas gdy stałe wydatki to Y zł, co oznacza deficyt w wysokości Z zł". Takie podejście buduje wiarygodność. Instytucje potrzebują twardych danych, aby móc obiektywnie ocenić Twoją sytuację i podjąć decyzję. Ogólniki mogą sprawić, że Twoje oświadczenie zostanie potraktowane mniej poważnie lub nawet odrzucone z powodu braku wystarczających informacji.

Przykładowe sformułowania, które wzmocnią Twój przekaz

Aby Twoje oświadczenie było rzeczowe i przekonujące, warto używać precyzyjnych sformułowań. Oto kilka przykładów, które pomogą Ci uniknąć ogólników i wzmocnić przekaz:

• "Moje miesięczne dochody netto wynoszą X zł i pochodzą wyłącznie z..."
• "Stałe miesięczne wydatki mojego gospodarstwa domowego to Y zł, w tym czynsz X zł, rachunki za media Y zł, raty kredytu Z zł."
• "Od dnia [data] jestem osobą bezrobotną, co znacząco wpłynęło na moją zdolność do regulowania zobowiązań."
• "Z powodu [nazwa choroby] ponoszę miesięczne koszty leczenia w wysokości X zł, które nie są refundowane."
• "W moim gospodarstwie domowym, składającym się z X osób, dochód na osobę wynosi Y zł, co kwalifikuje nas do..."
• "Powyższe dane potwierdzają moją trudną sytuację materialną, uniemożliwiającą mi..."

Ton i język oświadczenia zachowaj profesjonalizm i wiarygodność

Ton i język oświadczenia mają ogromne znaczenie. Pamiętaj, że jest to dokument formalny, dlatego powinieneś zachować profesjonalizm i obiektywizm. Unikaj języka potocznego, kolokwializmów czy nadmiernych emocji. Staraj się pisać jasno, zwięźle i zrozumiale, unikając skomplikowanego żargonu prawnego. Celem jest przedstawienie faktów w sposób, który nie pozostawia wątpliwości i buduje zaufanie do Twoich słów. Nawet jeśli sytuacja jest dla Ciebie bardzo trudna, staraj się przedstawić ją w sposób opanowany i rzeczowy to zwiększy Twoją wiarygodność w oczach osoby oceniającej wniosek.

Moc dowodów: załączniki, które uwiarygodnią twoją sytuację

Lista niezbędnych załączników: od zaświadczeń o dochodach po rachunki

Samo oświadczenie, choć bardzo ważne, często nie wystarcza. Aby w pełni uwiarygodnić swoją sytuację, musisz dołączyć odpowiednie dokumenty. Traktuj je jako dowody potwierdzające każde Twoje słowo. Pamiętaj, że instytucja ma prawo prosić o weryfikację podanych informacji. Oto lista przykładowych, niezbędnych załączników:

• Zaświadczenie o dochodach od pracodawcy (za ostatnie 3, 6 lub 12 miesięcy, w zależności od wymogów).
• Decyzja o przyznaniu renty/emerytury.
• Zaświadczenie z urzędu pracy o statusie osoby bezrobotnej (z prawem lub bez prawa do zasiłku).
• Wyciągi bankowe z konta osobistego (pokazujące wpływy i wydatki).
• Kopie umów najmu, rachunków za media (prąd, gaz, woda, ogrzewanie, internet, telefon).
• Potwierdzenia spłat rat kredytów i pożyczek.
• Ostatnie zeznanie podatkowe (PIT).
• Aktualne zaświadczenie o składkach zdrowotnych z ZUS.

Dokumentacja medyczna, utrata pracy, zadłużenie co dołączyć w szczególnych przypadkach?

W zależności od przyczyn Twojej trudnej sytuacji, mogą być potrzebne dodatkowe, specyficzne dokumenty. Jeśli np. Twoje problemy wynikają z choroby, koniecznie dołącz dokumentację medyczną (np. zaświadczenia lekarskie, orzeczenia o niepełnosprawności, karty informacyjne leczenia szpitalnego), która potwierdzi stan zdrowia i związane z nim koszty. W przypadku utraty pracy, dołącz świadectwo pracy i dokumenty z urzędu pracy. Jeśli zmagasz się z zadłużeniem, kopie umów kredytowych, wezwań do zapłaty czy ugód z wierzycielami będą kluczowe. W sprawach alimentacyjnych, niezbędny będzie wyrok sądu w sprawie alimentów. Zawsze zastanów się, jaki dokument najlepiej potwierdzi konkretny aspekt Twojej sytuacji, który opisujesz w oświadczeniu.

Jak poprawnie przygotować i opisać załączniki?

Aby załączniki były czytelne i łatwe do weryfikacji, przygotuj je starannie. Zwykle wystarczą kopie dokumentów, ale niektóre instytucje mogą wymagać oryginałów do wglądu lub kopii potwierdzonych za zgodność z oryginałem. Na końcu oświadczenia, przed podpisem, umieść listę załączników. Każdy dokument powinien być wymieniony z nazwy i, jeśli to możliwe, numeru (np. "Załącznik nr 1: Zaświadczenie o dochodach z zakładu pracy X z dnia Y"). Dzięki temu osoba weryfikująca wniosek łatwo sprawdzi kompletność dokumentacji i szybciej znajdzie potrzebne informacje.

Unikaj tych błędów: co może zdyskwalifikować twój wniosek?

Brakujące dane i niekompletne informacje pułapki formalne

Z mojego doświadczenia wiem, że najczęstszym powodem odrzucania wniosków są błędy formalne. Nawet najlepiej opisana sytuacja nie pomoże, jeśli w oświadczeniu zabraknie kluczowych danych. Pamiętaj, że każda instytucja ma swoje procedury. Brak numeru PESEL, niepełny adres, brak daty czy niewłaściwe zaadresowanie pisma to proste błędy, które mogą skutkować wezwaniem do uzupełnienia braków, a w konsekwencji opóźnieniem w rozpatrzeniu Twojej sprawy lub nawet jej odrzuceniem. Zawsze dokładnie sprawdź, czy wszystkie wymagane dane zostały wpisane poprawnie i są kompletne.

Niewiarygodne dane finansowe dlaczego zatajanie dochodów to zły pomysł?

To jest jeden z najpoważniejszych błędów, jaki możesz popełnić. Podawanie nieprawdziwych lub niepełnych informacji o dochodach, zatajanie źródeł utrzymania, czy celowe zaniżanie kwot to prosta droga do kłopotów. Pamiętaj o klauzuli odpowiedzialności karnej, którą umieszczasz w oświadczeniu. Instytucje mają narzędzia do weryfikacji podanych danych mogą sprawdzić Twoje dochody w Urzędzie Skarbowym, ZUS-ie czy poprzez wywiad środowiskowy (w przypadku MOPS). Konsekwencje podania nieprawdy mogą być bardzo poważne: od odrzucenia wniosku, przez konieczność zwrotu nienależnie pobranych świadczeń, aż po odpowiedzialność karną z art. 233 Kodeksu karnego. Zawsze bądź uczciwy i transparentny w kwestii swoich finansów.

Zbyt ogólny opis jak uniknąć wrażenia, że czegoś nie dopowiadasz?

Zbyt ogólnikowy opis sytuacji to kolejny błąd, który może budzić wątpliwości. Jeśli Twoje oświadczenie jest pełne ogólników i brakuje w nim konkretnych danych, urzędnik może odnieść wrażenie, że coś ukrywasz lub że Twoja sytuacja nie jest tak trudna, jak ją przedstawiasz. Zamiast pisać "mam duże wydatki na leczenie", napisz "miesięczne koszty zakupu leków na chorobę X wynoszą Y zł, co potwierdzają załączone rachunki". Szczegółowość i konkretne dane, poparte, jeśli to możliwe, załącznikami, są kluczem do przekonania instytucji o Twojej autentycznej potrzebie wsparcia.

Brak podpisu i wymaganych załączników proste błędy o poważnych konsekwencjach

Wydaje się to oczywiste, ale często w pośpiechu zapominamy o podstawach. Brak własnoręcznego podpisu pod oświadczeniem sprawia, że dokument jest nieważny. To tak, jakbyś go w ogóle nie złożył. Podobnie jest z załącznikami jeśli instytucja wyraźnie wskazała, jakie dokumenty są wymagane, a Ty ich nie dołączysz, Twój wniosek zostanie odrzucony lub będziesz musiał go uzupełniać, co znacznie wydłuży proces. Zawsze przed złożeniem dokumentów sprawdź dwukrotnie, czy wszystko jest podpisane i czy dołączyłeś wszystkie wymagane załączniki zgodnie z listą.

Przykładowe wzory oświadczeń do adaptacji

Przykład 1: Wzór oświadczenia o stypendium socjalne na uczelni

Poniżej przedstawiam wzór oświadczenia, który student może zaadaptować, ubiegając się o stypendium socjalne. Pamiętaj, aby dostosować go do konkretnych wymagań Twojej uczelni.

Miejscowość, [data] [Twoje Imię i Nazwisko]
[Twój Adres Zamieszkania]
[Twój Numer PESEL]
[Twój Numer Albumu] Do
Dziekanatu Wydziału [Nazwa Wydziału]
[Nazwa Uczelni]
[Adres Uczelni] OŚWIADCZENIE O TRUDNEJ SYTUACJI MATERIALNEJ W związku z ubieganiem się o przyznanie stypendium socjalnego na rok akademicki [rok/rok] oświadczam, że znajduję się w trudnej sytuacji materialnej, co uzasadniam następującymi faktami: 1. Skład gospodarstwa domowego: Moje gospodarstwo domowe składa się z [liczba] osób: 

• [Imię i Nazwisko] [stopień pokrewieństwa], [wiek], [status np. student, pracujący, bezrobotny]
• [Imię i Nazwisko] [stopień pokrewieństwa], [wiek], [status]
• ...

2. Dochody gospodarstwa domowego (za [okres, np. poprzedni rok kalendarzowy]): Łączny miesięczny dochód netto na osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi [kwota] zł. Szczegółowe źródła dochodów:

• [Imię i Nazwisko] [źródło dochodu, np. umowa o pracę, renta, emerytura], miesięczny dochód netto: [kwota] zł
• [Imię i Nazwisko] [źródło dochodu], miesięczny dochód netto: [kwota] zł
• ...

3. Stałe miesięczne wydatki gospodarstwa domowego:

• Czynsz i opłaty eksploatacyjne: [kwota] zł
• Rachunki za media (prąd, gaz, woda): [kwota] zł
• Raty kredytów/pożyczek: [kwota] zł
• Koszty leczenia i zakupu leków: [kwota] zł (w przypadku chorób przewlekłych)
• Koszty edukacji (np. innych dzieci w rodzinie): [kwota] zł
• Inne stałe wydatki (np. alimenty płacone): [kwota] zł
• Łączne stałe miesięczne wydatki: [kwota] zł

4. Uzasadnienie trudnej sytuacji materialnej: Moja trudna sytuacja materialna wynika z [opisz konkretne przyczyny, np. utrata pracy przez rodzica w [data], długotrwała choroba członka rodziny generująca wysokie koszty leczenia, wysokie koszty utrzymania w związku z liczną rodziną, brak wsparcia finansowego od drugiego rodzica]. [W tym miejscu możesz dodać szczegóły dotyczące np. nagłego pogorszenia się sytuacji zdrowotnej, konieczności ponoszenia nieprzewidzianych wydatków, braku możliwości podjęcia pracy zarobkowej z uwagi na studia lub opiekę nad członkiem rodziny.] Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Z poważaniem, [Twój czytelny podpis] Załączniki:

• Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach za [rok] dla wszystkich pełnoletnich członków gospodarstwa domowego.
• Zaświadczenie z ZUS o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne.
• Zaświadczenie z Urzędu Pracy o statusie osoby bezrobotnej (jeśli dotyczy).
• Kopie rachunków potwierdzających stałe wydatki (np. czynsz, media, leki).
• Inne dokumenty potwierdzające opisaną sytuację (np. orzeczenie o niepełnosprawności, dokumentacja medyczna).

Przykład 2: Wzór oświadczenia do Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej (MOPS)

Oświadczenie do MOPS często wymaga uwzględnienia dochodu netto z poprzedniego miesiąca oraz szczegółowego opisu sytuacji życiowej. Pamiętaj, że pracownik socjalny może przeprowadzić wywiad środowiskowy.

Miejscowość, [data] [Twoje Imię i Nazwisko]
[Twój Adres Zamieszkania]
[Twój Numer PESEL]
[Twój Numer Telefonu] Do
Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej
[Adres MOPS] OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MATERIALNEJ, RODZINNEJ I ŻYCIOWEJ W związku z ubieganiem się o przyznanie [rodzaj pomocy, np. zasiłku celowego/okresowego/stałego] oświadczam, że moja sytuacja materialna, rodzinna i życiowa przedstawia się następująco: 1. Dane osobowe i skład rodziny: 

• Imię i Nazwisko: [Twoje Imię i Nazwisko], PESEL: [Twój PESEL], stopień pokrewieństwa: wnioskodawca.
• [Imię i Nazwisko członka rodziny], PESEL: [PESEL], stopień pokrewieństwa: [np. małżonek, dziecko], wiek: [wiek], status: [np. uczeń, student, bezrobotny, zatrudniony].
• ... (wymień wszystkie osoby w gospodarstwie domowym)

2. Dochody gospodarstwa domowego (za poprzedni miesiąc, tj. [nazwa miesiąca] [rok]): Łączny miesięczny dochód netto na osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi [kwota] zł. Szczegółowe źródła dochodów:

• [Imię i Nazwisko] [źródło dochodu, np. wynagrodzenie z umowy o pracę, zasiłek dla bezrobotnych, renta, alimenty otrzymywane], kwota netto: [kwota] zł.
• [Imię i Nazwisko] [źródło dochodu], kwota netto: [kwota] zł.
• ...

(Proszę dołączyć zaświadczenia o dochodach z poprzedniego miesiąca dla wszystkich członków rodziny.) 3. Wydatki stałe gospodarstwa domowego (miesięcznie):

• Czynsz i opłaty za mieszkanie/dom: [kwota] zł.
• Rachunki za media (prąd, gaz, woda, ogrzewanie): [kwota] zł.
• Raty kredytów/pożyczek: [kwota] zł.
• Koszty leczenia i zakupu leków: [kwota] zł.
• Koszty wyżywienia: [kwota] zł.
• Koszty edukacji dzieci: [kwota] zł.
• Inne niezbędne wydatki (np. transport, higiena): [kwota] zł.
• Łączne stałe miesięczne wydatki: [kwota] zł.

4. Sytuacja zdrowotna i życiowa: [Opisz swoją sytuację zdrowotną i życiową, np. długotrwała choroba Twoja lub członka rodziny, niepełnosprawność, utrata pracy, konieczność opieki nad dziećmi lub osobą starszą, nagłe zdarzenie losowe, brak możliwości podjęcia pracy z uwagi na wiek/stan zdrowia/brak kwalifikacji.] [Podkreśl, jak te okoliczności wpływają na Twoją zdolność do samodzielnego utrzymania się i dlaczego potrzebujesz wsparcia.] 5. Posiadany majątek: Oświadczam, że nie posiadam/posiadam następujący majątek: [np. brak nieruchomości, samochód marki X rok Y, działka rolna o powierzchni Z ha]. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 Kodeksu karnego). Z poważaniem, [Twój czytelny podpis] Załączniki:

• Zaświadczenia o dochodach netto wszystkich członków rodziny za poprzedni miesiąc.
• Kopie rachunków potwierdzających stałe wydatki (np. czynsz, media, leki).
• Dokumentacja medyczna (jeśli dotyczy).
• Świadectwo pracy/zaświadczenie z Urzędu Pracy (jeśli dotyczy).
• Inne dokumenty potwierdzające opisaną sytuację.

Przeczytaj również: Jak napisać oświadczenie? Kompletny poradnik i wzory!

Przykład 3: Fragmenty oświadczenia do wniosku o zwolnienie z kosztów sądowych

W przypadku wniosku o zwolnienie z kosztów sądowych, zazwyczaj korzysta się z urzędowego formularza (np. formularz oświadczenia o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania). Poniższe fragmenty pokazują, jakie informacje są kluczowe w takim dokumencie.

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKU, DOCHODACH I ŹRÓDŁACH UTRZYMANIA
(Fragmenty formularza do sądu) I. Dane osobowe wnioskodawcy:
Imię i nazwisko: [Twoje Imię i Nazwisko]
PESEL: [Twój PESEL]
Adres zamieszkania: [Twój Adres]
Stan cywilny: [np. kawaler/panna, żonaty/zamężna, rozwiedziony/rozwiedziona, wdowiec/wdowa]
Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: [liczba] II. Informacje o dochodach i źródłach utrzymania wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:
1. Dochody z pracy (wynagrodzenie netto): 

• Wnioskodawca: [kwota] zł miesięcznie (źródło: [nazwa pracodawcy/rodzaj umowy])
• [Imię i Nazwisko członka rodziny]: [kwota] zł miesięcznie (źródło: [nazwa pracodawcy/rodzaj umowy])

2. Dochody z emerytury/renty:

• Wnioskodawca: [kwota] zł miesięcznie (rodzaj: [np. renta z tytułu niezdolności do pracy])
• [Imię i Nazwisko członka rodziny]: [kwota] zł miesięcznie

3. Inne dochody (alimenty, zasiłki, stypendia, dochody z najmu itp.):

• Alimenty otrzymywane: [kwota] zł miesięcznie
• Zasiłek dla bezrobotnych: [kwota] zł miesięcznie
• Stypendium socjalne: [kwota] zł miesięcznie

Łączny miesięczny dochód netto gospodarstwa domowego: [suma wszystkich dochodów] zł. III. Informacje o posiadanym majątku (wartość szacunkowa): 1. Nieruchomości:

• Mieszkanie/dom: [adres, powierzchnia], wartość: [kwota] zł (forma własności: [np. własność, współwłasność])
• Działka: [adres, powierzchnia], wartość: [kwota] zł

2. Ruchomości o wartości powyżej 10 000 zł:

• Samochód: [marka, model, rok produkcji], wartość: [kwota] zł
• Inne: [np. maszyny rolnicze, wartościowe przedmioty]

3. Środki pieniężne (na rachunkach bankowych, w gotówce): Łączna kwota: [kwota] zł IV. Informacje o stałych miesięcznych wydatkach:

• Koszty utrzymania mieszkania/domu (czynsz, media): [kwota] zł
• Raty kredytów/pożyczek: [kwota] zł
• Koszty leczenia i zakupu leków: [kwota] zł
• Alimenty płacone: [kwota] zł
• Inne niezbędne wydatki: [kwota] zł

Łączne stałe miesięczne wydatki: [suma wszystkich wydatków] zł. V. Uzasadnienie wniosku o zwolnienie z kosztów sądowych: [W tym miejscu należy zwięźle i rzeczowo opisać, dlaczego ponoszenie kosztów sądowych stanowiłoby dla Ciebie zbyt duże obciążenie finansowe. Odwołaj się do dysproporcji między dochodami a wydatkami, nagłych zdarzeń, chorób, utraty pracy itp. Podkreśl, że bez zwolnienia z kosztów nie będziesz w stanie dochodzić swoich praw w sądzie.] Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. [Data i czytelny podpis wnioskodawcy]